Cefaleia e fibromialgia: dores além do trauma

Pessoas que sofreram traumas psicológicos podem apresentar sobreposição de sintomas, mais conhecidos como dores crônicas. O subdiagnóstico e a desinformação sobre os efeitos do trauma podem agravar o sofrimento

Julio Peres – PSIQUE

Fatores genéticos, socioculturais, tipo de personalidade e eventos de vida estão envolvidos no surgimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). O conceito de transtorno e estresse surgiu em 1980, baseado nos estudos feitos com veteranos de guerra e sobreviventes civis. Pelo fato de os sintomas que originalmente levaram à formulação do atual diagnóstico de TEPT terem sido observados em pessoas com experiên- cias arrasadoras causadas por guerras, deu-se ênfase aos acontecimentos excepcionais de confronto com a morte. A noção de traumatização em razão de experiência de guerra foi alargada a outros eventos de gravidade considerável, como catástrofes, agressões físicas, estupros, espancamento de filhos e abusos sexuais. Contudo, os acontecimentos que podem provocar TEPT são mais numerosos e não necessariamente ligados a catástrofes, como perda de entes queridos, separação conjugal, demissão, parto, aborto, ataque cardíaco, hospitalização, amputações, câncer, AIDS, entre outros. Além disso, as pessoas que experimentam períodos prolongados de angústia podem igualmente desenvolver sintomas pós–traumáticos, sem que um evento particular tenha ocorrido. A existência do Critério A1 (experiência e/ou testemunho de evento traumático que ameaça a vida) não é, portanto, condição indispensável para os sintomas do TEPT emergirem. É realmente difícil prever todos os acontecimentos que poderiam causar o TEPT, especialmente porque os aspectos subjetivos (Critério A2: experiência subjetiva de desamparo, medo, horror) contam decisivamente para a configuração do trauma tanto quanto os aspectos objetivos.

A angústia profunda, a sensação de estar preso, o colapso das crenças básicas, a perda de controle, a percepção de que a vida está em perigo e a integridade física ameaçada (objetiva ou subjetivamente), bem como o desamparo são pistas para um possível diagnóstico de TEPT. Vale lembrar que a descrição “pura” do DSM-IV, que agrupa reexperiência traumática, anestesia emocional e hiperestimulação autonômica, é rara na expressão crônica de indivíduos com traumas psicológicos.

As pessoas traumatizadas apresentam com frequência uma série de sintomas físicos, muitas vezes diagnosticados dentro do leque das síndromes somáticas funcionais, como a enxaqueca, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crônica, entre outras. Uma das primeiras evidências nesse sentido foi trazida por um estudo publicado há mais de dez anos que investigou padrões de dores crônicas em veteranos de guerra do Vietnã com TEPT. Um estudo transversal com 3.982 gêmeos mostrou etiologia traumática comum em nove condições (síndrome da fadiga crônica, dor lombar, síndrome do intestino irritável, cefaleia, fibromialgia, disfunção da articulação temporomandibular, depressão, ataques de pânico e TEPT). Contudo, até agora, os possíveis efeitos do trauma psicológico relacionados a dores crônicas são pouco conhecidos e, por essa razão, chamamos atenção para este tema em nossa recente publicação no periódico Current Pain Headache Report.

 

 

A traumatização, que motivaria o surgimento do TEPT, é mais numerosa e pode estar ligada às experiências como perda de entes queridos, separação conjugal, demissão, entre outros

As várias faces do trauma
Os mamíferos tendem a reagir especialmente de duas maneiras em situações de risco de morte: “luta/fuga” ou “congelamento”. À luz da teoria da evolução adaptativa, ambos os tipos de respostas levam a ganhos importantes que propiciam a sobrevivência. Os modelos de comportamento defensivo animal mostram que vários deles fogem ou enfrentam seus predadores, enquanto outros fingem estar mortos quando capturados. Em linha com as respostas observadas em mamíferos, dois principais sistemas biocomportamentais estão envolvidos no TEPT: (1) hiperestimulação da reatividade simpática com atividade expressiva do sistema adrenérgico, tipicamente envolvida em respostas como luta ou fuga; e (2) dissociação com reatividade parassimpática, presente em respostas de congelamento. Os dois subtipos apoiam um modelo de fatores de risco ao quadro de TEPT identificados em vários estudos com pessoas traumatizadas. Vias independentes – ansiedade/estimulação e dissociação – eliciam o desenvolvimento de sintomas de TEPT. Estudos com neuroimagem mostraram reciprocidades neurais distintas para os dois tipos de resposta. O primeiro padrão de excitabilidade simpática envolve atenuação da atividade do córtex pré-frontal e maior atividade da amígdala, levando à excitação e contínuo estado de alerta. O segundo padrão (dissociativo) indica elevada atividade do córtex pré-frontal, resultando na inibição da atividade da amígdala, embotamento da resposta simpática e entorpecimento emocional.

Alerta contínuo

Em uma situação de risco desconhecido, alterações periféricas e metabólicas (por exemplo, taquicardia, midríase) refletem a hiperatividade do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise- adrenal (HPA), favorecendo uma resposta imediata de preservação. Porém, a relação entre o nível de ansiedade/ alerta e o desempenho não é mais vantajosa depois de certo ponto. O acúmulo de informações nas vias sensoriais afeta a percepção do mundo ao redor, dificultando, assim, a capacidade de formular novas hipóteses e sínteses adaptativas. Estudos sugerem que o eixo HPA e as respostas exacerbadas de estresse simpático-adrenal-medular são componentes- chave do processo traumático. No subtipo I, a hiperatividade do sistema nervoso autônomo é observada, assim como em grande parte dos pacientes com dor de cabeça.

 

Sintomas físicos Dentre alguns sintomas, os indivíduos traumatizados apresentam a Síndrome de Fadiga Crônica. Trata-se de uma condição clínica caracterizada por cansaço físico e mental e de início súbito. Para seu diagnóstico, o paciente deve apresentar fadiga sem causas aparentes por mais de 6 meses, acarretando moderada incapacidade física e mental. Estudos realizados no CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em Atlanta nos Estados Unidos, analisaram pacientes com esse quadro e verificaram que eles tinham uma sobrecarga emocional maior do que outras pessoas, assim como sintomas nasais persistentes e infecções de ouvido.

 

Desregulação neuroendócrina
Adultos com FM (fibromialgia) podem apresentar taxas elevadas de trauma de infância e anormalidades neuroendócrinas. Considerando essa observação clínica, análises exploratórias foram feitas em 85 mulheres com FM e sugerem que experiências traumáticas graves na infância possam ser um fator de desregulação neuroendócrina nos adultos que sofrem de FM. Outro estudo mostrou que mulheres com FM têm maior probabilidade de apresentar histórico de traumas no período da infância do que mulheres sem FM, e o estresse crônico, na forma de TEPT, pode mediar a relação. De fato, a prevalência do TEPT entre pacientes com FM foi significativamente maior que na população geral.

As estratégias utilizadas pelas pessoas para se adaptarem às circunstâncias adversas decorrentes do trauma foram analisadas com especial ênfase nas diferenças entre os portadores de FM com e sem TEPT. Pacientes com FM apresentaram níveis significativamente mais elevados de supressão de pensamento, sendo que aqueles com TEPT registraram escores mais altos do que os sem TEPT. Esses resultados podem servir para melhor caracterizar os aspectos cognitivos e comportamentais de pacientes com FM e, posteriormente, orientar as inter- venções terapêuticas.

Tentar evitar certos pensamentos incômodos por meio de supressão é uma maneira de enfrentamento frequentemente relacionada a sintomas dissociativos de TEPT. Engelhard e colegas mostraram que a supressão do pensamento tem relação significativa com sintomas agudos de TEPT. Um estudo longitudinal avaliou 967 pacientes que frequentam clínicas de emergência logo após acidentes de trânsito, por três meses e ao longo de um ano. A prevalência de TEPT foi de 23,1% em três meses e 16,5% em um ano. Sintomas crônicos foram relacionados a determinadas medidas objetivas da gravidade do trauma, da ameaça percebida e do nível de dissociação durante o acidente. A persistência da supressão de pensamentos reforça a convergência desse fator para emersão do TEPT. Já um estudo longitudinal sobre TEPT feito após três anos da ocorrência de acidentes rodoviários descobriu que a ameaça percebida e a dissociação durante o evento e a manutenção da supressão de pensamento foram importantes fatores que prediziam a persistência do quadro de TEPT. Assim, a supressão de pensamentos é frequentemente observada em indivíduos com TEPT e FM.

A cefaleia crônica diária é uma síndrome que compreende quatro doenças que têm em comum o fato de apresentarem a frequência da dor de cabeça diariamente ou quase diariamente. Enxaqueca crônica, cefaleia tensional crônica, hemicrania contínua e cefaleia nova diária e persistente são as quatro síndromes que compõem a cefaleia crônica diária. O sistema de dor pode ser ativado a partir do trauma como defesa do organismo. As enxaquecas subjacentes, presentes previamente ao trauma podem se agravar, ou até mesmo iniciarem após o trauma, assim como vários quadros dolorosos crônicos. Dados recentes sugerem que o TEPT pode ser mais comum em portadores de dor de cabeça do que na população em geral.

Para investigar a prevalência de TEPT em pacientes com dor de cabeça e sua relação com a gravidade dessa condição, um estudo avaliou 92 pacientes que preencheram os critérios estabelecidos pela International Headache Society para enxaqueca com e sem aura. O estudo destacou que pacientes com enxaqueca não sofrem de TEPT mais do que a população em geral. No entanto, quando apresentam TEPT, relatam níveis mais expressivos de severidade da dor. Por outro lado, a frequencia de TEPT em pacientes com cefaleia, quer episódica ou crônica, é maior do que historicamente tem sido identificada na população em geral. A sobrecarga do sistema simpático, envolvido no estado de alerta, pode disparar a dor de cabeça, especialmente quando a atividade exacerbada do sistema autônomo é contínua. O estresse crônico pode elevar as expressões do cortisol e disparar a dor de cabeça durante ou após o enfrentamento de situações com relevo emocional decorrentes de ameaças objetivas e/ou subjetivas. Uma significativa prevalência de fatores de estresse traumático e sintomas de TEPT mostrou-se em 64% de uma população com dor de cabeça. Esse e outros estudos sugerem que o TEPT pode ser um fator de risco para a cronificação da dor de cabeça. Portanto, os critérios diagnósticos do TEPT são recomendados como parte da avaliação clínica dos pacientes com dores de cabeça.

e m situações de risco de morte, os mamíferos tendem a reagir especialmente de duas maneiras que levam a ganhos importantes que propiciam a sobrevivência: luta/fuga ou congelamento

 

Dissociação

Imobilidade tônica (IT) é um possível componente da resposta caracterizada por congelamento ou imobilidade em situações de medo extremo acompanhado de contenção física, sendo observada em 30% a 40% das vítimas de traumas. A resposta dissociativa em certos casos de trauma assemelha-se à IT animal. Bovin e colegas afirmam que essa expressão dissociativa se relaciona com a inevitabilidade percebida, o medo peritraumático e sintomas severos de TEPT. A diminuição das respostas fisiológicas (baixa frequência cardíaca, respiratória e condutância da pele) foi observada nessas pessoas, enquanto as medidas de sofrimento subjetivo se mostraram mais elevadas em comparação com aqueles que apresentaram o quadro de hiperestimulação. Em outras palavras, a aparente “mansidão” decorrente do amortecimento emocional esconde Fibromialgia (FM) é uma condição de dor crônica que afeta pelo menos 2% da população adulta dos Estados Unidos. Além da dor crônica generalizada, a síndrome engloba fadiga, indisposição, distúrbios do sono, flutuação emocional, tristeza, sensibilidade exacerbada e, às vezes, disfunções cognitivas. Embora a etiologia da FM não seja totalmente conhecida, suspeita-se de que resulte de estresse agudo, dificuldades emocionais, doenças e situações de dor em conjunto com uma variedade de distúrbios neuroendócrinos e de neurotransmissão. Indivíduos com sintomas de TEPT, geralmente, apresentam coocorrência de problemas de dor e vice-versa, e as condições manifestadas após o trauma psicológico são mantidas em muitos casos. Näring e colegas examinaram a correlação entre experiências traumáticas e dissociação em pacientes com FM e verificaram níveis significativos de concomitância entre as três condições: trauma, dissociação e FM. A associação entre TEPT e FM foi também investigada e m um grupo de homens logo após exposição a evento traumático. Dos pacientes com TEPT, 49% preencheram os critérios do American College of Rheumatology para FM, sugerindo que o trauma psicológico está altamente associado com a FM. Estudos com amostras diferenciadas indicaram novamente significativa correlação entre trauma e sintomas dissociativos e pacientes com FM, mas essa correlação não foi significativa para pacientes com artrite reumatoide.

 

 

Um estudo avaliou 967 pacientes que frequentam clínicas de emergência logo após acidentes de trânsito e constatou a prevalência de TEePT em 23,1% no período de três meses e 16,5% em um ano

Tratar o trauma com brevidade
TEPT é uma condição cada vez mais reconhecida e possivelmente evitável. No entanto, garantir a segurança física, proporcionando um ambiente seguro, é um objetivo primário anterior a qualquer estratégia terapêutica. Os tratamentos psicológicos são recomendados como primeira linha de escolha para terapêutica de pacientes com TEPT. Estudos clínicos sugerem que anormalidades na interpretação, síntese e integração de episódios emocionalmente marcantes desempenham um papel crucial na configuração do quadro de TEPT. A menor atividade cortical pré-frontal e a maior atividade da amígdala estão envolvidos no processamento dificultoso de sínteses cognitivas e na extinção das respostas emocionais do trauma. Conforme mostramos em nosso artigo publicado em 2007 noPsychological Medicine, a construção de novas narrativas durante a psicoterapia pode facilitar a integração dos traços mnêmicos traumáticos e fragmentos sensoriais em uma nova síntese cognitiva, diminuindo, assim, os sintomas do TEPT. Observamos por meio da neuroimagem que a psicoterapia favoreceu a maior atividade pré-frontal e facilitou novo enquadramento da experiência traumática. Revisitar memórias traumáticas pode ter benefícios terapêuticos, desde que um processo adequado de reestruturação do conteúdo emocional seja empregado. Salientamos que apenas confrontar as memórias traumáticas não é suficiente para proporcionar o efeito terapêutico, sendo necessária sua reestruturação e integração. É preciso contar e recontar a história de maneira a construir uma aliança de aprendizado e superação.
O TEPT e seus subtipos associados às dores crônicas também merecem atenção especial por parte do tratamento psicoterápico. Pacientes com altas pontuações de dissociação apresentaram respostas piores à terapia baseada em exposição e reestruturação cognitiva assim como indivíduos com FM, ao passo que para os pacientes com dor de cabeça os benefícios são maiores. Por outro lado, pacientes com FM são beneficiados quando recordam suas dores emocionais e se desidentificam de um passado remoto para viverem no presente com suas capacidades atuais.